ECT -sähköšokkihoito
Apulaisylilääkäri Kaija Järventausta Taysin psykiatriselta osastolta kertoi heillä annettavasta sähköšokkihoidosta, jota voidaan käyttää potilaan vakavan mielentilan häiriön hoidossa varsinkin silloin, jos hoidolla on kiire potilaan itsetuhoisuuden vuoksi ja lääkkeet eivät tehoa tai lääkkeillä on hankalia haittavaikutuksia. Kaija Järventausta kertoi myös, että ECT-hoito auttaa lääkkeitä nopeammin ja tehokkaammin varsinkin vaikeaan masennukseen sekä vaikeaan psykoottiseen masennukseen. Sähköšhokkihoidolla eli ECT:llä (electroconvulsive therapy) on pitkä historia. Edeltäjiensä insuliinikoomahoidon ja metratsolin tapaan, jotka myös aiheuttavat kouristuksia, sillä saattaa olla lyhytaikainen vaikutus joihinkin psykiatrisiin häiriöihin.
Sähköšokkihoito on kehitetty jo lähes 90 vuotta sitten hoitomuodoksi, mutta tätä hoitoa pelättiin pitkään; sähköšokkihoitoa saatettiin käyttää jopa rangaistusmuotona ja tätä on kuvattu hyvin elokuvassa Yksi lensi yli käenpesän, jossa hoitoa annettiin päähenkilöä näytelevälle Jack Nicholsonille. Historian ensimmäisen ECT-hoidot antoivat italialainen neurologi Ugo Cerletti (s. 26.9.1877 Conegliano, Italia ja k. 25.7.1963 Rooma, Italia) ja italialainen lääkäri Lucio Bini (1908-1964) vuonna 1938 vaihtovirtalaitteella ilman anestesiaa Rooman yliopistossa. Neurologi Ugo Cerletti sai vuonna 1950 Pariisin yliopistolta kunnia-arvon. Suomeen ensimmäisen sähköšokkihoitokojeen toi Kellokosken sairaalan ylilääkäri Paavali Alivirta (s. 22.1.1905 Helsinki ja k. 1969) vuonna 1941 Ruotsista omilla varoillaan. Tänä päivänä sähköšokkihoito annetaan anestesiassa – yleisimmin anesteesiaan käytetään metoheksitaalia tai propofolia - ja apulaisylilääkäri Kaija Järventaus korostaa, että hoitolaitteet ja -tietämys ovat kehittyneet, mutta hoito on myös kivutonta. 1980-luvun alkupuolen jälkeen lyhytpulssilaitteet yleistyivät käytössä sivuuttaen vähitellen sinivirtakojeet hoidoissa.
Potilaan päähän johdetaan hoitotilanteessa elektrodien kautta sähkövirtaa. Sähkövirralla aiheutetaan aivokuorelle häiriö, josta seurauksena potilaalle on epileptinen purkaus, grand mal -kohtaus. Näin kerrotaan saatavan aikaiseksi muutoksia aivojen välittäjäaineissa ja aineenvaihdunnassa sekä hermokasvutekijöissä. Mitä massiivisempi epilepsinen purkaus on, sitä paremmaksi hoidon tehoa väitetään. Mikäli potilaan kouristus kestää yli kaksi minuuttia, täytyy kouristus lopettaa antamalla diatsepaamia. Diatsepaami kuuluu bentsodiatsepiineihin ja se vaikuttaa aivoissa siten, että se rauhoittaa ja vähentää ahdistusta ja tuskaisuutta. Lisäksi se väsyttää, rentouttaa lihaksia ja estää kouristuksia. Diatsepaami tuli markkinoille vuonna 1963 Valiumin nimellä.
Normaalisti vain noin 25 sekunnin mittainen purkaus antaa riittävän hoitovasteen. Sähköšokit voidaan johtaa potilaan aivoihin joko kahdelta tai vain yhdeltä puolelta päätä, jolloin sähkövirran määrän täytyy olla vastaavasti suurempi. Elektrokonvulsiivisesta hoidosta on alettu käyttää sähköšokkihoidon huonon maineen vuoksi turvallisemmalta kuulostavaa nimitystä, sähköhoito, vaikka sekin kuvaa kovin huonosti itse hoitoa. Sähköhoito kuului vuonna 2006 kaikkien Suomen keskusmielisairaaloiden rutiinihoitoihin. Sähköhoitojen määrä kymmenkertaistui vuosien 2002-2012 aikana Suomessa. Vuonna 2012 sähköhoitoon liittyviä käyntejä oli noin 3 600, mutta kaikkia tapauksia ei tosin tilastoitu. Sähköšokkeja ei saa Suomessa antaa ilman potilaan suostumusta. Nykyiset aivojen kuvantamistekniikat tuovat lähivuosina todennäköisesti oleellista uutta tietoa sähköhoitojen vaikutusmekanismista. Hoitosarjan jälkeisten masennusjaksojen uusiutumisen esto oleellisesti nykyistä tehokkaammin on suurempia menetelmään liittyviä haasteita.
Nykyään lihasrelaksantilla (suksinyylikoliini) estetään kuulemma potilaan laaja kouristelu sekä kouristeluun liittyvien vammojen synty. Kouristus on itse asiassa sähköšokkihoidon sivuilmiö, ja sähköärsykkeen ominaisuudet – antopaikka ja annoksen suuruus – ovat nykykäsityksen mukaan oleellisia hoidon hyötyjen ja haittojen kannalta. Kouristusta toisaalta pidetään kuitenkin tietynlaisena hoidon mittarina. Kouristuksen kesto mitataan potilaan toisesta kädestä, johon relaksantin pääsy estetään verenpainemansetilla. Hoidettavan potilaan muistikuvat hoidon aikaisesta tapahtumasta jää hoidon jälkeen hyvin hataraksi, koska toistuvat epilepsiakohtaukset haittaavat lähimuistia sekä aiheuttavat hajamielisyyttä potilaalle. Hoitohenkilökunta kuitenkin kertoo, että muistihaitat menevät ohi ja hoito ei aiheuta aivoihin heidän mielestään pysyviä muutoksia.
Psykiatri Kaija Järventausta katsoo, että mitä vaikeampi potilaan tilanne on, sitä nopeammin sähköšokkihoidolla saadaan tuloksia aikaiseksi. Muun muassa katatoninen, yhteen asentoon jäykistynyt ja ärsykkeistä täysin piittaamaton potilas voi hänen mukaansa alkaa syödä jo parin hoitokerran jälkeen. Sähköšokkihoitoa annetaan sarjahoitona kaksi tai kolme kertaa viikossa kolmen tai neljän viikon ajan. Sähköšokkihoitoa on mahdollista saada myös muutaman viikon välein ns. ylläpitohoitona. Sähköšokkihoito voidaan toteuttaa sairaalan osastohoitojaksolla tai polikliinisesti. Katsotaanpa seuraavaksi, mitä tästä sähköšokkihoidosta kerrotaan tieteellisissä tutkimuksissa maailmalla.
Skitsofreniasta julkaistiin Cochrane-katsaus vuonna 2005. Kansainvälinen Cochrane-yhteistyö alkoi vuonna 1993 vastauksena skotlantilaisen epidemiologi Archibald Leman Cochranen (s. 12.1.1909 Ggalashiels, Skotlanti ja k. 18.6.1988) lääkärikunnalle esittämän haasteen koota satunnaistetut hoitokokeet (RCT) ajan tasalla olevin kriittisin katsauksin terveydenhuollon vaikuttavuudesta. Cochrane-yhteistyöstä on muodostunut näyttöön perustuvan terveydenhuollon tukipilari ja sähköinen Cochrane-kirjasto sisältää jo tuhansia systemoituja katsauksia terveydenhuollon interventioiden vaikuttavuudesta. Useamman potilaan kunto koheni ECT-hoidolla kuin lumelääkkeellä tai simuloidulla ECT:llä, suhteellinen riski 0,76 (95 %:n luottamusväli 0,59-0,98), mutta tulos on silti epävarma. Se ylittää vain juuri ja juuri tilastollisen merkitsevyyden rajan, koska tehdyt kokeet olivat pieniä (10 kokeessa yhteensä vain 392 potilasta) ja kokeiden teho kävi tekijöiden mukaan sitä pienemmäksi, mitä suurempi koe oli. Tämä ikävästi viittaa siihen, että on olemassa kielteisiä kokeita, joita ei ole koskaan julkistettu.
Katsauksen kirjoittajat koettivat vähentää tutkimusharhaa ja käyttivät ainoastaan potilaiden itsensä, riippumattomien arvioijien tai sukulaisten pisteyttämiä tuloksia, eivät lainkaan hoitajien arvioita. Kokeissa oli silti kuitenkin monia ongelmia, koska testien tekijät hyväksyivät kokeita liian kevein perustein; koe hylättiin vain, jos yli 50 %:a potilaista ei tavoitettu tutkimusseurantaa varten. Kokeiden tekijät raportoivat, että ECT:llä oli simuloitua ECT:tä parempi teho Brief Psychiatric Rating -asteikolla, mutta analyysissä oli kuitenkin vain 52 potilasta emmekä tiedä lainkaan kuinka monen potilaan tiedot puuttuivat ja miksi. Tämän lisäksi ero oli vain 6 pistettä 0-126 -asteikolla, mikä on paljon alhaisempi kuin kliinisesti hyödyllinen ero.
Sähköšokkihoito ECT:n teho oli selvästi vähäisempi kuin psykoosilääkkeillä; ECT-ryhmässä oli kaksinkertainen määrä potilaita, joiden kunto ei parantunut; suhteellinen riski oli 2,18 (luottamusväli 1,31-3,63). ECT-sähköšokkihoito aiheuttaa voimakkaan hetkellisen kuormituksen sydän- ja verenkiertoelimistölle. Sydän- ja aivotapahtumat ECT-hoidon aikana tai sen jälkeen ovat kuitenkin onneksi harvinaisia. Kirjallisuudessa on yksittäisiä tapausselostuksia mm. aivohalvauksesta ECT-hoidon jälkeen. Käytännössä tavallisemmat ongelmat ovat kouristuksen jälkeiset rytmihäiriöt, jotka ovat yleensä luonteeltaa benignejä eli hyvänlaatuisia sekä vaarattomia ja varsin nopeasti ohimeneviä.
Testien tekijät eivät vetäneet varmoja johtopäätöksiä lyhyen aikavälin hoitotehosta, eikä pitkän aikavälin hoitotehosta ollut näyttöä. Myöskään muissa systemaattisissa katsauksissa ei ole löydetty hoitojaksoa pitempään kestäviä hyötyjä sen enempää skitsofreniassa kuin masennuksessakaan. Tämän perusteella ECT:n käyttö skitsofrenian hoidossa ei ole perusteltua.
Mitä sitten tulee masennukseen, vuonna 2003 tehdyssä katsauksessa selvisi, että ECT-hoito oli tehokkaampi kuin simuloitu ECT (kuusi koetta, 256 potilasta, vaikutuksen suuruus -0,91; 95 %:n luottamusväli -1,27- -0,54), joka vastaa Hamiltonin asteikolla 10 pisteen eroa. Sähköšokkihoito ECT oli myös parempi kuin lääkkeet (18 koetta, 1 144 osallistujaa, vaikutuksen suuruus -0,80; 95 %:n luottamusväli -1,29- -0,29). Tehtyjen kokeiden laatu oli kuitenkin huono; useimmat kokeet olivat pieniä; muutama neutraali tutkimus muuttaisi todennäköisesti tuloksia olennaisesti. Kokeissa oli käytetty vain harvoin kliinisen hoidon kannalta hyödyllisiä ensisijaisia lopputuloksia ja kokeiden aineisto viittasi siihen, että ECT aiheutti potilailla jopa aivokuoren surkastumista. Tekijät suosittelivat, että tulisi pyrkiä kompromissiin masennusten oireiden mahdollisimman tehokaan vähentämisen ja kognitiivisen heikentymisen rajoittamisen välillä. Tutkijoilla on varsin usein vaikeuksia käyttää selkeätä kieltä raporteissaan, jonka lukijat myös ymmärtävät. Tutkijat katsauksessa eivät olleet varmoja, aiheutuuko ECT:n käytöstä masennuksen hoidossa enemmän hyötyä kuin haittaa.
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti